º                    ÚÄÄÄÄÄÄÄÄ¿                             º                    ³        ³                             º                    ³        ³                             º                    ³        ³                             º                    ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÙ                             º                                                           º                                                           º                                  ÉÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ»            º                                  ºPOST-      º            º  P O S T A M T                   ºLAGERUNGS- º            º                                  ºANTRAG     º            º  Nachsendestelle                 ÈÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍͼ            º                                                           º                                                           º                                                           º ¯47110 ®¯Musterstadt        ®                            º   ......  ...................                             º    (PLZ)   (Zustellpostamt)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        LAGERUNG Antrag des Empf„ngers            Bitte ankreuzen !ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ                      ³Antragsteller (Namen und Vornamen)                          ¯Klaus Mustermann                  ®|¯ ® BRIEFSENDUNGEN    ÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ                                                             ¯ ® PŽCKCHEN         ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ                      ³Anschrift (Straáe, Postfach, Ort)     ¯ ® ZEITUNGEN         ¯Musterweg 47                       ®                       ¯47110 Musterstadt                  ®    (ohne Nachnahme)                                          ÉÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ»                                              º POST-      º                                              º LAGERUNGS- º                                              º ANTRAG     º                                              ÈÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍͼ     ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ                      ³Lagerung     ³vom:        ³bis:         ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ |¯          ® ¯          ®¯          ®  ³Unterschrift